LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER / DOKTOR TAHUN
2014
Nama
Lengkap : Ahirul
Habib Padilah
Jenis
Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum
Menikah
Tempat/Tanggal
Lahir : Tanjung Pinoh, 12 Mei 1992
Alamat Lengkap : Dusun Sepan Baru, RT 004/RW 002, Desa Kelakik
Provinsi :
Kalimantan Barat
Kabupaten/Kota :
Melawi
Kode
Pos : 78672
Telp
rumah : -
Handphone : 081545352559
No
KTP : 6110021205920002
Mendaftar
untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)
1.
Warga
negara dari daerah perbatasan
dan tertinggal □
2.
Kementerian/
Lembaga Pemerintahan sektor strategis □
3.
Mahasiswa
Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up □
4.
Mahasiswa
Berprestasi □
|
|
Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)
Program Studi : Hubungan Internasional
Perguruan Tinggi : Universitas
Padjajaran Bandung
Rencana Perkuliahan : Bulan
09 (September) Tahun 2014
Bidang Keilmuan : Ilmu
Sosial
|
|
Jika saudara mahasiswa
Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi : ____________________
Semester/ status penulisan
tesis/ disertasi :____________________
Lama tinggal di luar negeri : ____________________
Rencana menyelesaikan studi
(tulis berapa bulan/ tahun lagi): _____________________
|
|
Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap : Mansyurdin
pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Tidak
Bekerja
pendapatan
per-bulan : -
Alamat :
Jalan Sayan-Kota Baru, KM. 60 Kecamatan Sayan
Ibu:
Nama lengkap : Ayang Halimah (Alm)
pendidikan
terakhir :
Tidak Sekolah
Pekerjaan
(jika ada) : -
pendapatan
per-bulan (jika ada) : -
Riwayat Pendidikan:
|
Jenjang Pendidikan
|
Tahun masuk/ lulus
|
Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
|
Bidang Studi
|
Nilai/ IPK
|
|
SD
|
1998-2004
|
SD 09 Sayan Kabupaten Melawi
|
|
43.74
|
|
MTs
|
2004-2007
|
MTs Darul Ulum Sayan,
Kabupaten Melawi
|
|
20.60
|
|
SMA
|
2007-2010
|
SMA Negeri 01 Sayan Kabupaten
Melawi
|
|
38.35
|
|
S-1
|
2010-2014
|
Universitas Tanjungpura
Pontianak
|
|
3.80
|
|
S-2*)
|
|
|
|
|
* Untuk pelamar beasiswa Doktor
Riwayat Pekerjaan
|
Institusi
|
Posisi
|
Tahun
|
Keterangan
|
|
|
Staff Administrasi
|
2008-2010
|
|
|
|
Staff Pendukung
|
2011-2012
|
|
Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)
(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
MTs
|
No
|
Organisasi
|
Tahun
|
Kedudukan / Aktifitas
|
|
1
|
OSIS
|
2005-2006
|
Ketua OSIS
|
|
2
|
|
2004-2007
|
Anggota
|
SMA
|
No
|
Organisasi
|
Tahun
|
Kedudukan / Aktifitas
|
|
1
|
OSIS
|
2008-2009
|
|
|
2
|
Purna Paskibra Indonesia (PPI)
|
2008-2010
|
|
|
3
|
|
|
|
PerguruanTinggi:
|
No
|
Organisasi
|
Tahun
|
Kedudukan / Aktifitas
|
|
1
|
|
2011-2012
|
Anggota
|
|
2
|
|
2011-2014
|
Anggota
|
Organisasi di Luar Sekolah:
|
No
|
Organisasi
|
Tahun
|
Kedudukan / Aktifitas
|
|
1
|
|
2004-2007
|
Sekretaris
|
|
2
|
|
2004-2007
|
Anggota
|
|
3
|
|
20072009
|
Ketua
|
|
4
|
|
2007-2010
|
Wakil Ketua
|
|
5
|
|
2010
|
Provost
|
|
6
|
|
2013-Sekarang
|
Pembina
|
Prestasi Lain Yang Diunggulkan:
|
Tahun
|
Prestasi
|
Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional,
internasional)
|
|
2006
|
Juara II Da’i Putra Festival Seni Budaya Islam Melawi
|
Kabupaten/Kota
|
|
2008
|
Juara II Fahmil Qur’an MTq Ke
III Kabupaten Melawi
|
Kabupaten/Kota
|
|
2008
|
Juara 1 Kaligrafi Dekorasi MTq
ke III Kabupaten Melawi
|
Kabupaten/Kota
|
|
2008
|
Pasukan Pengibar Bendera HUT
RI Ke-63
|
Kecamatan
|
|
2012
|
Perwakilan Universitas
Tanjungpura Pada Acara Forbiminas di Jakarta
|
Nasional
|
|
2013
|
Bidikmisi 2010 dengan IPS 4
Pada Semester 4
|
Universitas Tanjungpura
|
Bahasa Asing:
|
Bahasa
|
Status/ Skor
|
|
Inggris
|
360
|
Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
|
Tahun
|
Jenis Pelatihan/Kursus/
Workshop
|
Institusi Penyelenggara
|
Jangka Waktu
|
|
2006
|
Pelatihan Senam Ayo Bersatu dan Pocharena
|
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Melawi
|
27-29 Maret 2006
|
|
2010
|
Workshop Karya Tulis ilmiah
|
BEM Fisip Untan
|
19 Desember 2010
|
|
2011
|
Pelatihan Training Public Speaking
|
FKMI Nuruddin Fisip Untan
|
30 Oktober 2011
|
|
2012
|
Pelatihan Penulisan dan Pengajuan Proposal Program
Kreatifitas Mahasiswa (PKM)
|
Community Development and Outreaching Untan
|
9 Oktober 2012
|
|
2012
|
Sosialisasi Metodologi Penelitian
Kualitatif/Kuantitatif
|
Lembaga Penelitian dan Pengembangan Provinsi
Kalimantan Barat
|
10 Maret 2012
|
|
2013
|
Pelatihan Peningkatan Kapasitas Kepribadian Angkatan
2010 bersama Ippho Santosa
|
Community Development and Outreaching Untan
|
7 Januari 2013
|
Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah
|
Tahun
|
Judul
|
Penerbit/Jurnal/ Media
|
|
a.
Jurnal
|
Pelaksanaan Fungsi
Legislasi Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Pontianak Periode 2009-2014
|
Fisip Untan
|
Konferensidan Seminar
|
Tahun
|
Judul Kegiatan
|
Penyelenggara
|
Panitia/Peserta/ Pembicara
|
|
2011
|
Seminar Hubungan Antar Etnis di Perbatasan Indonesia
Malaysia
|
Akademi Ilmu Pengetahuan Indonesia
|
Peserta
|
|
2011
|
Musabaqah Tilawatil Qur’an
|
Kecamatan Sayan
|
Panitia
|
|
2011
|
Pesantret Kilat Ke-4 Kecamatan Sayan
|
Kecamatan Sayan
|
Panitia
|
|
2011
|
Orientasi dan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) Tahap I
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Panitia
|
|
2011
|
Orientasi dan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) Tahap II
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Panitia
|
|
2011
|
Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK)
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Peserta
|
|
2012
|
Seminar Pendidikan Karakter dan Hasil Penelitian Ilmiah
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Peserta
|
|
2012
|
Pelatihan Jurnalistik dan Kewirausahaan
|
Universitas Tanjungpura
|
Peserta
|
|
2012
|
Mentoring Teman Sejawat
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Panitia
|
|
2012
|
Orientasi Mahasiswa Angkatan 2012
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Panitia
|
|
2012
|
Program Persahabatan Angkatan 2009, 2010, dan 2011
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Panitia
|
|
2012
|
Supercamp
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Pemateri
|
|
2013
|
Seminar Strategi Mhasiswa Bidikmisi Merajut Prestasi
Membangun Negeri
|
Universitas Gadjah Mada
|
Peserta
|
|
2013
|
Seminar Internasional “Perbandingan Sistem Pendidikan
dan Sosio Ekonomi Indonesia dan Malaysia
|
Fisip Untan
|
Panitia
|
|
2013
|
Festival Seni Budaya Islam Melawi
|
Kabupaten Melawi
|
Panitia
|
|
2014
|
Latihan Kepemimpinan Manajerial (LKM)
|
Community Development and Outreaching Untan
|
Panitia
|
|
2014
|
Rock The Vote Indonesia
|
Center For Election and Political Party (CEPP)
Indonesia
|
Panitia
|
Penghargaan
|
Tahun
|
Bentuk Penghargaan
|
Pemberi
|
|
2006
|
Juara II Da’i Putra Festival Seni Budaya Islam Melawi
|
Kabupaten/Kota
|
|
2008
|
Juara II Fahmil Qur’an MTq Ke
III Kabupaten Melawi
|
Kabupaten/Kota
|
|
2008
|
Juara 1 Kaligrafi Dekorasi
MTq ke III Kabupaten Melawi
|
Kabupaten/Kota
|
|
2008
|
Pasukan Pengibar Bendera HUT
RI Ke-63
|
Kecamatan
|
|
2012
|
Perwakilan Universitas
Tanjungpura Pada Acara Forbiminas di Jakarta
|
Nasional
|
|
2013
|
Bidikmisi 2010 dengan IPS 4
Pada Semester 4
|
Universitas Tanjungpura
|
Pernyataan
Dengan ini
saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila
informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai
calon.
Pontianak, 27 Mei 2014
|
Materai Rp. 6.000
|
(Ahirul Habib Padilah)
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama :
...................................................
NIP :
...................................................
Pangkat/Gol :
...................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Instansi :
.........................................................................................................
Alamat Lembaga : .........................................................................................................
Telp.:
Fax. :
E-mail :
Memberi
rekomendasi kepada:
Nama :
.........................................................
NIP :
........................................................ (bagi yang PNS)
Pangkat/Gol :
........................................................ (bagi yang PNS)
Jabatan :
........................................................ (bagi yang bekerja)
Instansi :
........................................................ (bagi yang bekerja)
Alamat rumah :
....................................(instansi bagi yang bekerja dan bagi yang belum)
Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama Saudara telah
mengenal Pelamar?
2. Dalam kapasitas apa
Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi
Pelamar yang perlu diperhatikan.
4.
Berikan alasan merekomendasikan
Pelamar.
Pontianak,......................... 2014
(........................................)
REKOMENDASI :
1. Berapa lama Saudara telah
mengenal Pelamar?
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Dalam kapasitas apa
Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar
yang perlu diperhatikan?
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.
Berikan alasan merekomendasikan
Pelamar?
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SURAT IZIN ATASAN
Nomor : /UN22.5/DT/2014
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. Hj.
Hardilina, M.si
NIP : 19590614 198503
2001
Pangkat,
golongan ruang : IV/c
Jabatan : Dekan Fakultas
Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Unit Kerja : Fakultas Ilmu
Sosial dan Ilmu Politik
Memberikan izin kepada:
Nama : Ahirul Habib
Padilah
NIP : -
Jabatan : -
Untuk mengikuti
seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program Magister / Doktor dan apabila dinyatakan
lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian
surat izin ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 27 Mei 2014
Mengetahui Dekan FISIP
(Dr. Hj. Hardilina, M. Si)
19590614 198503 2001
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA
JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
penerima Program Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama : Ahirul Habib Padilah
Tempat/
Tanggal Lahir : Tanjung Pinoh, 12
Mei 1992
Perguruan
Tinggi Mitra : Universitas Padjajaran
Bidang Keilmuan : Ilmu Sosial/Hubungan
Internasional
Alamat :
Jln.
Imam Bonjol, Gg. Bansir 2, Nomor 55/E2
Telp/HP :
081545352559
|
|
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya:
1.
Bersedia
mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan
2.
Bersedia
untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP
apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam
waktu yang telah ditentukan.
3.
Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak
pidana.
Demikian surat pernyataan
ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak,
27 Mei 2014
Yang
Membuat Pernyataan
|
Materai
6000
|
(Ahirul Habib Padilah)
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN
INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda
tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur
Afirmasi LPDP,
Nama
: Ahirul Habib Padilah
Tempat/
Tanggal Lahir : Tanjung Pinoh, 12
Mei 1992
Perguruan
Tinggi : Universitas Tanjungpura Pontianak
Bidang Keilmuan : Ilmu Sosial/Ilmu Politik
Alamat : Jln. Imam Bonjol, Gg. Bansir 2, Nomor 55/E2
Telp/HP : 081545352559
|
|
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.
Tidak sedang dan
tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2.
Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak
pidana.
3.
Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode
etik akademik.
4.
Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara
atau sanggup
kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah perbatasan
dan tertinggal setelah menyelesaikan studi.
5.
Sanggup
menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai
dengan waktu yang tentukan.
6.
Sanggup
membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor kepada LPDP.
7.
Bersedia
mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pontianak, 27 Mei 2014
Yang Membuat Pernyataan
|
Materai
6000
|
(Ahirul Habib Padilah)
ESSAY
Tulislah sebuah essay
dengan judul “Apa yang akan Saya Lakukan
untuk Daerah/ Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus” (500 sampai 700 kata).
|
Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran
|
||||
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
CV/ Form Pendaftaran
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Transkrip Nilai
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Surat Rekomendasi
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Surat Pernyataan
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Sertifikat Lain
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Surat Tugas Belajar
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Skor TOEFL/ IELTS
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
KTP
|
|
|
|
||||
|
|
|
:
|
Sertifikat Kursus Bahasa Asing
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
:
|
Essay
|
|
|
|
|
|
|
|
*Jika ada
Dokumen
yang perlu dikirimkan :
a.
Formulir pendaftaran
(format terlampir)
b.
Surat Rekomendasi (format
terlampir)
c.
Surat Tugas Belajar (format
terlampir)
d.
Surat Pernyataan Mengikuti
Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format terlampir)
e.
Surat Pernyataan Penerima
Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f.
Essay untuk program
magister/ Essay dan ringkasan proposal penelitian untuk program Doktor (format
terlampir)
g.
Copy dan/atau scan Ijazah
Terakhir
h.
Copy dan/atau scan Transkrip
Nilai
i.
Copy dan/atau scan TOEFL
j.
Copy dan/atau scan KTP
Berkas Dikirim ke
Kirim
melalui email lpdp.afirmasi@gmail.com
dan lpdp.afirmasi@depkeu.go.id
Atau
dikirim ke Kantor LPDP dengan Alamat
GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN
BANTENG TIMUR NO 1, JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139
TELEPON/FAX
(021) 384 6474 SITUS www.lpdp.depkeu.go.id
Serta
Kepada Pendaftar yang memiliki akses internet
mohon isi Borang Pendaftaran pada link di bawah ini http://bit.do/BeasiswaAfirmasiLPDP
No comments:
Post a Comment